Formulario Inscripción para Vacunarse contra virus SARS-CoV-2


Complete este formulario con los datos del paciente y seleccione el centro de salud más cercano a su domicilio particular o su lugar de trabajo:
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Datos de usuario (a) para vacunación SARS-CoV-2

* Nombre:
* Apellidos:
*Fecha Nacimiento(Dia/Mes/Año):
"La Vacunación esta definida por la autoridad sanitaria solo para mayores de 16 años"

*Dirección de su Domicilio:
Región:


Provincia:


Comuna:
Sector:(Seleccione o escriba)
Calle/Pasaje/Avenida:
Numero:
Bloque/Otro:
*Previsión de Salud:
* Seleccione su Centro de Salud en que está inscrito o sí no está inscrito, el Centro más cercano:

* Revisa el centro de salud cercano a tu dirección Click en el Imagen.
*¿Tiene alguna de estas condiciones de salud?:
Antecedentes de Alergias Severas a Alimentos, Medicamentos o Vacunas
Antecedentes de Anafilaxia
Embarazada
Amamantando y/o Entregando Lactancia Materna
Trastorno de la Coagulación (Enfermedad de von Willebrand, Hemofilias, Púrpura Trombocitopénica Idiopática, Trastornos Hemorrágicos, entre otros) o con Terapia Anticoagulante
Epilepsia no controlada
Trastornos neurológicos (como Síndrome Guillan-Barré)
Inmunodepresión
Ninguna
*Especificar:
*Seleccione 1 o más grupos objetivos:
1. ¿Eres personal de salud activo?
SI NO
2. ¿Eres persona mayor? (Edad igual o mayor a 65 años)
SI NO
3. ¿Tienes alguna enfermedad crónica definida por Ministerio de Salud?:
SI NO
4. ¿Eres Personal que desarrolla funciones esenciales con atención directa en: FONASA, ISAPRES, IPS, AFP, Registro Civil, ChileAtiende, Compín, BancoEstado, Cajas de compensación, SAG, Aeropuertos, Terminales de buses, puertos, fiscalizadores de SEREMI de Salud, Farmacia Comunitaria (comunal o privada), o Personal de Laboratorio que realiza detección de SARS-CoV-2?
SI NO
5. ¿Eres Personal de Salas Cunas, Jardines Infantiles, Establecimientos de Educación Preescolar, Básica y/o Media?
SI NO
6. ¿Eres Personal que desarrolla funciones consideradas esenciales (Empresas de Servicios Básicos: Electricidad, agua, gas, telecomunicaciones, generación de energía, distribuidores de combustibles, recolección de desechos domiciliarios, rellenos sanitarios, ¿elaboración de químicos y productos farmacéuticos)?
SI NO
7. ¿Eres Personal que labora en empresa de transporte (terrestre, aéreo, marítimo, metro, conductor de locomoción publica, conductor ferrocarril, transporte de valores y carga, tripulante de aviones y navíos)?
SI NO
8. ¿Eres Personal que labora en transporte de productos críticos (alimentos, insumos clínicos, medicamentos)?
SI NO
*Teléfono fijo / Celular:
Correo (e-mail de Respuesta):

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Yo acepto la vacunación Voluntaria SARS-CoV-2, según lo definido por la autoridad sanitaria y autorizo el uso de mi información para acceder a la vacunación contra SARS-CoV-2. Entiendo que la información ingresada será utilizada para conocer mi grupo objetivo y así me llamarán una vez haya dosis disponible para mi grupo objetivo.
Entiendo que se acepta la vacunación con la vacuna disponible y que cumple con condiciones de seguridad para mi grupo etario y/o condición/es de salud según lo definido por la autoridad sanitaria.
En caso de comprobarse falsedad en la información, para requerir el presente documento, se incurrirá en las conductas sancionadas con las penas del Artículo 210 del Código Penal.